Ameliyatın insan vücuduna yüklediği değişiklikler şeker hastası olmayan bireylerde sorun yaratmaz. Ancak, diyabetlilerde insüline zıt çalışan hormonlardaki artış vücutta hormonal dengeyi bozacaktır.
Diyabetlinin %50’sinin yaşamlarının bir döneminde ameliyat olmaları gerekebilir. Genel olarak ameliyata sebep olan hastalıklar diyabeti olmayanlardaki gibidir; ancak diyabette daha sık görülen kalp ve göz sorunları, ameliyat olma sıklığını arttırır. Ayrıca böbrek ve pankreas nakli, yapay mutluluk çubuğu uygulaması, bacaklarda gelişen ülserlerin tedavisi, gangren nedeniyle parmak, ayak kesilmesi gibi bazı durumlar diyabete özgü ameliyat sebepleridir. İnsülin keşfinden önceki yıllarda diyabette %50 olan ölüm oranı günümüzde çok azalmıştır; risk sadece diyabeti olmayanlardaki kadardır. Riskin azalmasında, insülinden başka gelişen anestezi (ameliyatta uyuma) ve ameliyat teknikleri, ameliyat sonrasında iyi bakım, uygun beslenme ve sıvı elektrolit tedavisi ile infeksiyonla mücadelede yeni ilaçların (antibiyotik) kullanılması rol oynamaktadır. Hatta kalp, böbrek ve yüksek kan basıncı (hipertansiyon) kontrol altına alındığında ameliyat sonrası gelişebilecek sorunlar açısından diyabetin risk teşkil etmediği iddia edilmektedir.
Hormonal denge nedir?
Vücutta hormonal denge, başlıca etkisi doku yapımını arttırmak olan insülin hormonu ile doku yıkımı yönünde etkisi ön planda olan insüline zıt çalışan hormonların etkileşimlerinin bir denge halinde tutulmasıdır.
Besinlerle aldığımız şeker, ancak vücutta insülin varlığında dokular tarafından kullanılır. İnsülin sadece karbonhidrat metabolizmasına değil, protein ve yağ metabolizmasına da yapıcı etkilidir. Dokuların yapı taşları olan aminoasit alınımını arttırır; böylece protein yapımı artar, yıkım azalır. Yağlar üzerindeki etkileri ise karaciğerde yağ asidi yapımını arttırmak, yıkımı baskılamak, yağ temizleyici enzimi devreye sokarak, trigliserid şeklindeki yağların dolaşımdan temizlenmesini sağlamaktır. Ayrıca böbrekten su ve tuz tutulumunu arttırdığı için insülinin vücut sıvılarında azalmayı engelleyici özelliği de vardır.
Vücudumuzda insülinin bu etkilerine karşın zıt çalışan hormonlar (epinefrin, glukagon, kortizol, büyüme hormonu) vardır.
Epinefrin, karaciğerdeki depodan şeker çıkışını arttırmak ve özellikle kaslarda şeker kullanımını azaltarak kan şekerini yükseltmeye çalışır. Ayrıca yağ yıkımını arttırarak bu etkisini güçlendirir.
Glukagon karaciğerden şeker çıkışını arttırarak ve dokularda insülin etkisini baskılayarak kan şekerinin yükselmesine yol açar.
Kortizol ve büyüme hormonu kaslarda şeker kullanımını azaltır, ayrıca karaciğerden şeker çıkışına sebep olan epinefrin ve glukagonun etkilerini arttırır. Kortizolün protein yıkımını arttırıcı etkisi de vardır.
Ameliyatlar vücut dengesini nasıl etkiler?
Ameliyat, her normal bireyde insüline zıt çalışan hormonların (kortizol, büyüme hormonu, epinefrin glukagon) artışına yol açar. Aşırı heyecan, üzüntü ya da korku nedeniyle irademiz dışı çalışan sinir sistemi devreye girer; insülin zıttı hormonların yapımı artar; insülin göreceli olarak etkisini kaybeder, dokuların şeker kullanımı azalır. Sonuçta kan şekeri yükselir; organizmada beslenme bozulunca yıkım faaliyetleri artar. Oluşan olumsuz cevap ameliyatın büyüklüğüne, ameliyat sonu gelişen sorunlara bağlı olarak değişir.
Diyabetlilerde ameliyatın etkileri?
Ameliyatın organizmaya yüklediği stresle gelişen değişiklikler diyabeti olmayan bireylerde herhangi bir sorun yaratmaz. Ancak zaten insülini eksik ya da etkisiz olan diyabetlilerde artan insülin zıttı hormonlar vücuttaki dengeyi bozacaktır. Oluşan dengesizlik vücutta açlık ya da sıvı eksikliği durumlarında daha da kötüleşir; diyabetlilerde ani gelişen komalara (ketoasidoz veya hiperosmolarnonketotik kola) dönüşebilir.
Yapılan çalışmalarda, şeker yüksekliğinin yara iyileşmesini geciktirdiği gösterilmiştir.
Yara iyileşmenin normal olarak gelişmesi için kan şekerinin 200 mg/dl altında tutulması yeterlidir. Bu nedenle amaç, diyabetli bir kişide ameliyat öncesi ve esnasında normale yakın kan şekeri düzeyi sağlamaktır.
Ameliyata karar verildiğinde cevaplanması gereken sorular
1. Ameliyat acil mi, ertelenebilir mi?
2. Ameliyat küçük mü? Yoksa büyük boyutlarda bir ameliyat mı?
3. Kan şekeri düzeni ağızdan alınan haplarla mı sağlanıyor?
4. Diyabetlinin halen mevcut şeker düzeyi ve diyabetin diğer organlar üzerindeki olumsuzlukları hangi düzeyde?
Acil ameliyatlar
- Diyabetlilerde acil ameliyatların sıklığı diyabeti olmayanlara göre daha fazladır. Ameliyatların %5′inin acil şartlarda yapıldığı bildirilmiştir.
- Acil ameliyat sebepleri ani gelişen damar olayları (tıkanma, yırtılma v.s.) ve infeksiyonlardır. Acil büyük ameliyatların 1/3′ü akut apandisit nedeniyle yapılmaktadır. Küçük ameliyatlarının da %40′ını bacaklardaki yaralara yönelik yapılan tedavi ya da kesilmeler oluşturmaktadır.
- Acil üniteye başvuran diyabetlilerde kanama dışındaki tüm acillerde hastayı değerlendirmek için 3-5 saatlik bir zaman vardır; kan şekeri, vücut sıvı eksikliği bu süre içinde düzeltilmelidir.
- Organ delinmeleri, abseleri, bacak gangrenleri, safra kesesi iltihabı diyabetli bir bireyi sıklıkla diyabetik ketoasidoz (DKA) denilen koma tablosunda hastaneye gitmeye mecbur bırakabilir. Bu tabloda hastaneye başvuran diyabetli de öncelikle gerekli tetkikler (kan şekeri, elektrolitler, kan pH’si; tam idrar analizi) yapılır. Vücut sıvı dengesinde tetkik edilerek varsa sıvı-elektrolit açığı giderilir. DKA olanlarda ameliyat 4-6 saat ertelenebilir. Derhal sıvı, insülin ve potasyum içeren bir serum damar yoluyla başlanır; tedavi diyabetlinin genel durumuna göre ayarlanır. Kan şekeri saatlik takiplerle izlenir.
Ertelenebilir ameliyatlar
Ameliyat mutlaka, hemen yapılması zorunlu bir ameliyat değilse diyabetlinin dikkatle tetkik edilip, mümkün olan en iyi koşullarda ameliyatı sağlanır. Günlük kan şekeri düzeyleri 120-180 mg/dl ve son üç ayda şeker düzeylerinin göstergesi olan HbA1c değeri ²%8 olan diyabetlilerde ameliyat korkusuzca yapılabilir. Lokal anestezi ile yapılabilen, karın ve göğüs boşluğunun açılmadığı, ameliyattan 3-4 saat sonra ağızdan gıda alabilen ve süresi iki saati geçmeyen tüm ameliyatlar küçük ameliyatlardır. Bu grubun oluşturduğu metobolik dengesizlik ihmal edilebilir düzeydedir. Oysa vücut boşluklarının açıldığı büyük ameliyatlarda insülin zıttı hormonlar salgılandığından vücutta yıkım artmaktadır. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde kan şekeri ve sıvı kontrolü yanısıra beslenme düzeyi, kalp, böbrek, akciğerlerin durumu tetkik edilmeli; diyabetin oluşturduğu diğer organ sorunları araştırılmalıdır.
Ameliyat öncesi değerlendirme
Kalp durumunun değerlendirilmesi
Diyabetlinin hikayesinde, muayenesinde ya da kalp elektrosunda (EKG) şüpheler varsa ileri tetkikler planlanır; gerekli uygun tedavi ile ameliyata güvenli bir ortam hazırlanır.
Böbrek işlevinin değerlendirilmesi
Sıklıkla üre, kreatinin, tam idrar analizi ile yapılır; bazı durumlarda ileri tetkik gerekebilir. Diyabet nedeni ile böbrek işlevi bozuk olanlarda damar görüntülemek için kullanılan röntgen ilaçları kontrollü ve sıvı dengesi ayarlanarak verilir, ilacın serum seviyesi kontrol edilir.
Beyin işlevinin değerlendirilmesi
Diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan, özellikle büyük ameliyat olacak diyabetlinin beyin işlevini değerlendirmek şarttır. Unutkanlık, bayılma gibi bazı belirtiler görüldüğünde tetkikler boyun damarlarının darlığı açısından derinleştirilir.
Akciğer işlevinin değerlendirilmesi
Sigara içenlere operasyonlardan bir hafta öncesinden sigara içmemesi tembih edilir. Solunumu yeterli olmayanlara solunum egzersizleri yaptırılır.
Sindirim sisteminin değerlendirilmesi
Diyabet süresi 10 yılı aşanlarda otonom nöropatiye bağlı gelişen mide-bağırsak bozuklukları (mide genişlemesi, kronik kabızlık ya da ishal) görülebilir. Kilo kaybı, ishal ya da kusma diyabetlinin beslenmesini engellediğinden hastayı damar yoluyla beslemek gerekebilir.
Yapılan değerlendirmelerde safra taşına bağlı safra kesesi delinmeleri diyabetlerde daha sıktır ve benzer şekilde pankreas iltihabı ve pankreas kanserleri diyabette daha sık görülmektedir.
İnfeksiyon varlığının araştırılması
Diyabetlilerde infeksiyon sıktır, tanısı zordur. İdrar yollarında sıklıkla gelişen gizli infeksiyonları tedavi etmeden ameliyata başlamak ölüm oranının artmasına yol açabilir. Bu nedenle gizli infeksiyonların varlığının değerlendirilmesi önem kazanmaktadır.
Ameliyat öncesi dönemde hatırlanması gereken başka bir durum diyabetlilerde damar yapısının düzensizliği ve kanın pıhtılaşmasındaki artışın damar tıkanıklıklarına zemin hazırlamasıdır. Ameliyat sonrası bu tür olayları azaltmak için vücuttaki su dengesi ve normal şeker düzeyi sağlanır, antibiyotik ve damarlardaki bozukluklar için pıhtılaşmayı önleyici tedavi yapılır. Kansızlık varsa kan verilerek düzeltilir.
Ameliyat süresince tedavi
Anestezide kullanılan yeni ilaçların şeker düzeyine etkileri hemen hemen yok gibidir. Ameliyat süresince hedef, vücutta her organın iyi çalışabilmesi için olabildiğince dengeli ortam sağlanmaktır.
İnsüline bağlı olmayan (Tip 2 diyabet), şeker düzeyi iyi (HbA1c²%8) bir hastada küçük ameliyat yapılacaksa;
1. Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatılması gerekir.
2. Mümkünse ertesi sabah ilk vaka olarak, erkenden ameliyata alınır.
3. Ameliyat sabahı aç kalınmalı ve varsa ağızdan kullanılan şeker düşürücü hap alınmamalıdır.
4. Kullanılan ilaç Metformin (Glukotal) ise ilaç 48 saat öncesinden kesilmelidir.
5. Ameliyat süresince kan şekeri saatte bir kontrol edilmelidir.
6. İlk öğünle birlikte ağızdan kullanılan hap alınmalıdır.
İnsüline bağımlı olmayan (Tip 2 diyabet), bir kişide büyük ameliyat uygulanacaksa:
1. Ameliyattan 5 – 7 gün önce hastaneye alınarak durumu ve hastalığından kaynaklanan sorunları değerlendirilir, gerekiyorsa düzenlenir.
2. Sağlıklı beslenme düzeni sağlanır.
3. Doktorun önerdiği dozlarda orta etkili insüline başlanır; sabah akşam uygulanır. Ameliyatın çabuklaştırılması istenen hallerde ya da şeker düzeyi iyi olmayanlarda günde 4 kez kısa etkili insülin uygulanır ve yakın kan şekeri takip edilir.
4. Ameliyat sabahı ilk vaka olarak erken saate ameliyat alınır.
5. Ameliyat süresince insülin damar yoluyla uygulanır.
Anlatılanlardan da anlaşılacağı üzere; şeker düzeyi iyi olmayan kişilerde ameliyat öncesi mutlaka insülin kullanılmalıdır.
Ameliyat sonrası doku yıkımının azalması ve yaranın iyileşmesinden sonra yeniden ağızdan kullanılan haplara dönülebilir.
İnsüline bağımlı şeker hastasında (Tip 1) ameliyat şekli gözetmeksizin;
1. Küçük ya da büyük ameliyat ayrımı yapılmadan insülin damar yoluyla kullanılır.
2. Ameliyatta ilk vaka olarak sabah erken saatte alınır;
3. Ameliyat süresince saatlik kan şekeri takip edilir. Diyabette ameliyat esnasında riski artıran faktörler bireyin yaşı, ameliyatta oluşan yıkımın büyüklüğü, diyabete bağlı damar sorunlarının varlığı, infeksiyonlar, yara iyileşmesinin gecikmesidir.
Ameliyat sonrası takip
Ameliyat sonrası risk diyabette %15 – 25 arasında değişmektedir.
Sıklıkla karşılaşılan sorun yara enfeksiyonudur. Yara iyileşmesinde gecikme, idrar yolları infeksiyonları diğer sebeplerdir. Ölüme yol açan sorunlar ise miyokard enfarktüsü ve akciğer ana damarlarında ana pıhtı oluşmasıdır.
Ayrıca yine ameliyat sonrası dönemde beslenmedeki düzensizlik ve yetersizlik, kan şekeri düzeylerinde ani farklılıklar, cerrahi yıkım, ağrı ve devamlı yatağa bağlı kalmak insülin gereksinimini artıracak; bu da ani gelişen sorunlara hız kazandıracaktır.
Bu sorunların yaşanmaması için ameliyat öncesi hazırlıkların yapılması şarttır; ameliyattan sonra oluşabilecek solunum yetmezlikleri ve akciğer iltihabı solunum jimnastiği ile; oluşabilecek damarda kan pıhtılaşmaları erken ayağa kalkmakla önlenebilir. Ameliyat öncesi hazırlıkların uygun biçimde tamamanmasını takiben, diyabetolog, cerrah, anestezist işbirliği ile yapılacak ameliyatlardan korkulmaması gerekir.
